No más pandemias: hablemos de Una Sola Salud, y una sola cura

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En 1999, en la ciudad de Nueva York, se produjo un brote del virus del Nilo Occidental. Se identificaron 59 casos en el área metropolitana, que dejaron como saldo siete muertos. Fue un hecho hasta cierto punto sorpresivo, pero sin duda no alcanzó el impacto y la magnitud del COVID-19.

En la última década, un programa de investigación financiado por USAID descubrió más de 100 nuevos coronavirus en 35 países y detectó más de 500 variantes o cepas de coronavirus de murciélago en China. Dicho programa se llamaba PREDICT. En el mismo periodo de tiempo, diversos estudios discutieron sobre la alta probabilidad de aparición de virus relacionados con el SARS-CoV en humanos, debido a la presencia de ciertos receptores celulares. Y un número aún mayor de estudios discutieron sobre los efectos secundarios, las propiedades pandémicas de las zoonosis y las interrelaciones entre el cambio ambiental provocado por el ser humano y la propagación de nuevas enfermedades infecciosas.

Aunque tuvo que ocurrir una pandemia mundial para ello, esos términos ahora son parte del léxico común de la sociedad. Sin embargo, no ha ocurrido lo mismo con la visión más amplia de la situación: la estrecha interrelación que existe entre la salud humana, la salud animal y la salud ecológica. Mientras que toda la atención está centrada en la creación de una vacuna para el COVID-19, aún hay poca conciencia —incluso en ciertos campos de la medicina y la ciencia— sobre que, para prevenir las pandemias, más que intentar curarlas a toda prisa, se requiere abordarlas mediante una triangulación de los sectores de la salud antes mencionados. Este enfoque es conocido como Una Sola Salud (One Health en inglés).

“No creo que se haya entendido bien o se haya hablado lo suficiente sobre lo que les sucede a las personas con enfermedades infecciosas y [sobre] lo que está ocurriendo con el medioambiente, la vida silvestre y el ganado…”, dice Peter Daszak, especialista en enfermedades de la vida silvestre y director de EcoHealth Alliance, una organización sin fines de lucro con sede en Nueva York. “Si solo te centras en una parte de la cuestión, pasas por alto el asunto principal, que es el gran sistema de interconexiones”.

Tres cuartas partes de todas las enfermedades infecciosas emergentes en poblaciones humanas provienen de animales, transmitidas mediante picaduras de insectos, alimentos y bebidas contaminados y un sinfín de otras formas de contacto directo e indirecto. Mientras más reduzcamos el tamaño de los ecosistemas y los hábitats naturales, más probable es que se produzcan transmisiones de este tipo. Reducir el ritmo de la degradación ambiental es imperativo —y por muchas razones—, pero también lo es identificar, contener y encontrar curas para aquellas amenazas virales transmitidas por animales que podrían dañarnos. El Proyecto Global Virome ha calculado que con USD 1200 millones se podría identificar la mayoría de las amenazas virales, y con aproximadamente USD 4000 millones, casi todas.

Para los diversos médicos, veterinarios, profesionales de la salud pública, virólogos, epidemiólogos y ecologistas que suscriben el enfoque Una Sola Salud, ha habido muchas zoonosis nada sorpresivas en las últimas décadas: el virus del Nilo Occidental, el ébola, el SARS, la viruela de los monos y varios tipos de influenza, para mencionar unas pocas. “Obviamente, eran señales de alerta”, dice Steve Osofsky, director del Centro de Salud de la Vida Silvestre de la Universidad de Cornell, quien en 2003 fundó la plataforma intersectorial Sanidad Animal y Salud Humana para el Medio Ambiente y el Desarrollo (AHEAD por sus siglas en inglés), luego de observar los impactos de la fiebre aftosa del ganado —una enfermedad viral que puede infectar a los bóvidos y otros animales biungulados— sobre los paisajes y los medios de subsistencia humanos. “Pero una pandemia mundial es algo distinto. No hemos recibido una señal de alerta global como esta en nuestras vidas. Tenemos que aprovechar esta crisis para no volver a pasar por una [pandemia] similar nuevamente”.

“La pandemia nos ha demostrado que la fachada de la civilización es muy frágil”, dice Laura Kahn, médica y cofundadora de One Health Initiative, quien decidió dedicar su carrera a la investigación sobre temas de biodefensa tras los ataques con ántrax que se produjeron luego del 11 de septiembre. “Basta con una perturbación de cualquier tipo para que, de repente, veas que cosas tan mundanas como el papel higiénico se convierten en un problema existencial”.

En abril de este año, los Institutos Nacionales de Salud (NIH por sus siglas en inglés), el organismo de investigación médica más importante de los EE. UU., filtraron al portal web Politico documentos en los que se indicaba que los NIH estaban recortando parte de su financiamiento a la EcoHealth Alliance. El Wall Street Journal cubrió esta noticia a finales de agosto, pero entre la vorágine permanente de noticias sobre el coronavirus, todo el tema pasó desapercibido.

Sin embargo, se trataba de un asunto importante. EcoHealth había estado trabajando junto con el Instituto de Virología de Wuhan como la única organización financiada por el Gobierno de los EE. UU. específicamente para frenar la propagación del coronavirus en China. Si bien, en última instancia, fue decisión de los NIH revocar el financiamiento, Daszak cree que esta decisión no estuvo libre de influencias y probablemente surgió de presiones de la administración Trump, que utilizó la crisis para cumplir con su plataforma de campaña de cortar lazos con China.

En mayo, un grupo de 77 premios Nobel pidieron a los responsables de los NIH y del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. que reevaluaran la decisión. Estos así lo hicieron y, de hecho, acordaron restablecer el financiamiento, pero solo luego del cumplimiento de una serie de requisitos imposibles, entre ellos que EcoHealth retirara una muestra de SARS-CoV-2 del laboratorio de Wuhan. Basta con decir que el financiamiento sigue estando revocado, y EcoHealth se ha convertido en blanco de conspiracionistas, lo que ha puesto en riesgo la vida y la seguridad de sus científicos.

Sin embargo, para Daszak, toda esta situación no ha hecho más que intensificar su voluntad de defender la misión de EcoHealth de predecir y prevenir enfermedades: “Si surgen pandemias en China, iremos a China y trabajaremos junto con nuestros colaboradores chinos en el Instituto de Virología de Wuhan. Los NIH pueden cancelar el financiamiento, pero no hay ninguna ley que diga que no podemos trabajar allí. Es realmente importante que lo hagamos, porque es ahí donde están surgiendo enfermedades que ponen en riesgo la vida de los estadounidenses. Es en beneficio de la salud pública y la seguridad nacional de los Estados Unidos, y [por ello] seguiremos [haciéndolo]”.

El hecho de que el Gobierno haya recortado los fondos de una organización que se encuentra en la vanguardia informativa de la pandemia actual resulta preocupante. Pero todo este desastre apunta a algo positivo: para empezar, que una pequeña organización sin fines de lucro que aplica el enfoque Una Sola Salud haya recibido dicho financiamiento, y que, mediante la colaboración internacional, haya estado a punto de identificar esta pandemia antes de que se desencadenara.

El enfoque Una Sola Salud tuvo sus inicios en Alemania en el siglo XIX, donde el término “zoonosis” fue acuñado por el médico y patólogo Rudolf Virchow, quien fue el primero en impulsar que la salud humana y la salud animal se abordaran una en relación con la otra. “No hay una línea divisoria entre la medicina humana y la [medicina] animal, ni debería haberla”, escribió Virchow en 1858. Su idea tuvo pequeñas repercusiones en Europa y Canadá durante el siglo siguiente, hasta que, a finales de la década de 1960, el prolífico veterinario y epidemiólogo Calvin Schwabe de la Universidad de California en Davis presionó para que ambos campos de la salud colaboraran de una manera sustancial, y su enfoque, al que denominó “Una Sola Salud”, comenzó a ganar terreno en la investigación e impulso económico, tanto en los EE. UU. como en Europa.

A finales de agosto de 1999, en Nueva York, las cosas empezaron a cambiar. Alrededor del área metropolitana, se produjeron muertes repentinas de cuervos, y algunos ancianos desarrollaron una enfermedad mortal debido a una causa no identificada. Los funcionarios de salud analizaron sus síntomas —que no eran muy distintos de los de la gripe, como en el caso de la COVID-19—, y anunciaron que probablemente se trataba del virus de la encefalitis de San Luis (SLE por sus siglas en inglés), que es transmitido por mosquitos. Sin embargo, la patóloga principal del zoológico del Bronx, Tracey McNamara, tenía sospechas sobre los cuervos, y cuando el virus comenzó a afectar a varias especies de aves que se encontraban bajo su cuidado, y ocasionó la muerte de un par de flamencos chilenos, un cormorán y un faisán asiático, comenzó a realizar necropsias a las aves y descubrió casos graves de carditis y encefalitis hemorrágica, síntomas que no tendrían por qué haber ocurrido con la SLE. McNamara comenzó a temer por la vida de los trabajadores del zoológico, incluida la suya.

“Entonces, llamó al Centro para el Control de Enfermedades [de lo EE. UU.] (CDC por sus siglas en inglés) y les dijo: ‘No creo que nos estemos enfrentando a SLE, creo que nos estamos enfrentando a algo nuevo, y tengo conmigo varias muestras que me gustaría enviarles’”, recuerda Kahn. “Y el CDC respondió: ‘Usted es una veterinaria, y solo nos ocupamos de la salud humana. Le sugerimos que llame al laboratorio agrícola’”, y luego le colgaron. Sin inmutarse, McNamara envió los tejidos de las aves al Laboratorio Nacional de Servicios Veterinarios del Departamento de Agricultura de los EE. UU. en Iowa. Las pruebas a dichos tejidos dieron resultados negativos para SLE, pero positivos para un virus de la misma familia. Finalmente, los tejidos llegaron al Instituto de Investigación Médica de Enfermedades Infecciosas del Ejército de los EE. UU. (USAMRID por sus siglas en inglés), donde se descubrió que estos habían sido infectados con el virus del Nilo Occidental, nunca visto en el hemisferio occidental. Fue una señal de alerta para algunos científicos que reconocieron la gravedad de las deficiencias del CDC: no contaba con los materiales de prueba adecuados para identificar un virus que aún no había infectado a la población estadounidense. Si una epidemia del extranjero o un agente viral de bioterrorismo llegara a suelo estadounidense, el CDC no sería capaz de determinar de qué se trataba.

A partir de ese momento, todo avanzó con gran rapidez. Los profesionales de la salud que habían estado estudiando de manera individual los vínculos entre la salud animal, la salud humana y la salud de los ecosistemas empezaron a unir fuerzas. En una conferencia realizada en 2001 en Pilanesberg, Sudáfrica, la Asociación de Enfermedades de la Vida Silvestre y la Sociedad de Medicina Veterinaria Tropical adoptaron la “Resolución de Pilanesberg”, impulsada por Osofsky y sus colegas: una serie de recomendaciones para abordar los desafíos de salud en los puntos de contacto entre animales domésticos y animales salvajes, que además incorporan las relaciones entre la salud y el cuidado del medio ambiente.

En 2004, la Sociedad para la Conservación de la Vida Silvestre (WCS por sus siglas en inglés) organizó en Nueva York una conferencia titulada “Un mundo, una salud”, en la que promovía un enfoque holístico para la prevención de enfermedades epidémicas mediante la observación de los puntos de contacto entre las enfermedades de la vida silvestre, la salud de los ecosistemas y la medicina humana. El resultado, los 12 “Principios de Manhattan sobre ‘Un mundo, una salud’”, se convirtió en un documento fundamental para hacer recomendaciones a los responsables de la formulación de políticas y los líderes de instituciones sobre el enfoque Una Sola Salud. “En ese momento, no sabíamos que se convertiría en un movimiento”, recuerda Osofsky, quien se encargó de guiar la redacción de los principios.

En 2006, Kahn cofundó la One Health Initiative, y organizaciones mundiales como la OMS, la FAO y el Banco Mundial comenzaron a utilizarla como una plataforma de consultoría para la colaboración. Unos años más tarde, cuando The Wildlife Trust y el Consortium for Conservation Medicine se fusionaron para convertirse en EcoHealth Alliance, la emplearon para los mismos fines.

Se han propuesto numerosos términos para referirse al mismo enfoque y, en cierta medida, aún son utilizados indistintamente: una medicina, medicina de conservación, medicina ecológica, salud del ecosistema, salud planetaria, una sola salud, pero el que más ha pegado es el último.

“Si hubieras hecho una búsqueda de One Heath [Una Sola Salud] en Google antes de 2004, no habrías obtenido muchos [resultados]”, dice Osofsky. “Ahora, probablemente encuentres cientos de programas e iniciativas [relacionados] en la academia y el sector sin fines de lucro. Ha habido un efecto dominó”.

Un enfoque que vale la pena

Inicialmente, el enfoque Una Sola Salud fue impulsado en buena medida por expertos en medicina veterinaria. “Cae justo dentro de su línea de trabajo principal”, dice Daszak. “Están capacitados en salud individual y de rebaño, por lo que tienen una especie de comprensión intuitiva de lo que es”. El grado de especialización que se exigía a los médicos en ese momento hizo que muchos pasaran por alto el campo de Una Sola Salud y se centraran más bien en los de cardiología, radiología, pediatría, etc. Pero esto comenzó a cambiar a mediados de la década de 2000, y en 2006 USAID otorgó su primera gran subvención a expertos en salud de la vida silvestre para trabajar en una enfermedad zoonótica importante, lo que permitió a la Sociedad para la Conservación de la Vida Silvestre y sus asociados crear el programa Red Mundial de Vigilancia de la Influenza Aviar (GAINS por sus siglas en inglés). Posteriormente, la Asociación Estadounidense de Medicina Veterinaria (AVMA por sus siglas en inglés) estableció un Grupo de Trabajo de la One Health Initiative, y la Asociación Médica Estadounidense (AMA por sus siglas en inglés) aprobó la resolución One Health (Una Sola Salud) con el fin de fortalecer la colaboración entre ambos campos de la salud e impulsar la disponibilidad de fondos.

El principal programa que surgió fue PREDICT, el proyecto de investigación epidemiológica mencionado al inicio de este artículo, y el cual USAID financió. Antes de cerrar en septiembre de este año, el programa recibió alrededor de USD 200 millones en el transcurso de una década y luego USAID le otorgó una extensión de emergencia en respuesta al COVID-19.

“No fue hasta la última década que los patrocinadores apreciaron e invirtieron en el enfoque de One Heath [Una Sola Salud] de manera significativa”, dice la epidemióloga Jonna Mazet, quien se desempeñó como directora global de PREDICT y actualmente es la directora ejecutiva fundadora del One Health Institute en la Universidad de California en Davis (UC Davis).

A través de nuevos proyectos, USAID se está acercando a una inversión de mil millones de dólares para One Health. Otros organismos gubernamentales, como el Departamento de Defensa y los NIH, e instituciones privadas, como la Fundación Bill y Melinda Gates, también están aportando fondos para la investigación. Pero en el gran esquema del complejo médico-industrial de EE. UU., la prevención de enfermedades de cualquier tipo sigue siendo un campo marginado. El gasto en salud humana de los EE. UU. asciende a aproximadamente USD 4 billones anuales, un porcentaje más alto del PIB (18 %) que cualquier otro país, una parte sustancial del cual se destina a la atención terciaria a través de Medicare y Medicaid. Esto significa además que la financiación disponible se destina en mayor parte a la salud humana que a la prevención de enfermedades infecciosas basada en el trabajo de salud animal o ecológica.

“USAID quería dejar atrás el enfoque de medicina reaccionario y de respuesta, y arriesgarse para ver si One Heath [Una Sola Salud] podía reducir las muertes, los tiempos de respuesta y los brotes en todo el mundo”, apunta Mazet, cuyo primer trabajo consistía en proteger a las nutrias marinas en California que mueren por las mismas causas patógenas que son factor de muerte en las personas con VIH/SIDA. “[USAID] todavía proviene de un enfoque humano, pero están dispuestos a asumir riesgos para mejorar los resultados y prevenir tragedias”.

“Uno de los problemas en la ciencia es que realmente nos hemos vuelto reduccionistas en el campo de las enfermedades infecciosas, de modo que si estás trabajando en el sitio de división de una proteína de pico del SARS, es mucho más fácil obtener fondos para eso a través de los NIH que trabajar en la ecología de los coronavirus en las civetas, que por supuesto es una parte clave del problema”, señala Daszak.

Sin embargo, sigue siendo cierto que la salud animal aún es el lado dominante del triángulo. La participación desde el punto de vista ecológico siempre ha sido mínima y pasó a un segundo plano cuando la comunidad de la salud humana aumentó su participación. El equilibrio aún no está ahí.

Durante el transcurso, ha habido un movimiento mundial. A principios de la década de 2000, China empezó a trabajar en el mejoramiento de la infraestructura de los laboratorios de enfermedades emergentes y más tarde comenzó a llamar a los mejores científicos a sus mesas, ofreciéndoles salarios más altos y tecnologías de vanguardia. Por su parte, Estados Unidos lanzó el Programa Conjunto Europeo “Una Sola Salud” (EJP por sus siglas en inglés) en 2018, formado por 37 organismos gubernamentales e institutos de investigación de todo el continente. Otros consorcios más pequeños, en particular de Gran Bretaña, Francia, España, Escandinavia y los Países Bajos también están trabajando en conjunto. Australia, en años más recientes, ha lanzado un puñado de iniciativas regionales.

Pero en términos de financiamiento y mano de obra, “Estados Unidos está liderando al mundo en este tema a pesar de la retórica actual de la administración”, dice Daszak. PREDICT ha llegado a su fin, pero ahora hay dos nuevos programas en su lugar: el Proyecto One Health Workforce Next Generation (USD 85 millones) y STOP Spillover (USD 100 millones). “Pero todavía no lo estamos haciendo bien. Todavía tenemos una enorme curva de crecimiento que atravesar”, afirma.

Una Sola Salud, segunda parte

Incluso sin un final del COVID-19 a la vista, más personas se están dando cuenta del hecho de que una “nueva normalidad” no solo implica máscaras faciales y distanciamiento social. Si el mundo natural sigue siendo destruido al ritmo actual y los gobiernos no toman medidas drásticas, es probable que en el futuro haya otra pandemia global, y luego otra y otra, en una sucesión mucho más rápida de lo que se ha visto en el pasado.

“Las pandemias nos muestran que a veces sí necesitamos al gobierno, y necesitamos ser mejores en la ciencia para el día a día”, dice Daszak.

Pero la gobernanza adecuada necesaria para implementar completamente el enfoque de Una Sola Salud aún no existe. Específicamente para los EE. UU., Daszak señala dos cambios significativos que se han producido bajo la administración de Trump y que plantean riesgos para la seguridad de la salud de la nación: el retiro de la nación de la Organización Mundial de la Salud, que entrará en vigor formalmente en julio de 2021, y la disolución de la Dirección de Seguridad Sanitaria Global y Biodefensa –también conocida como el “equipo de preparación para una pandemia” – que había sido puesta en marcha bajo el Consejo de Seguridad Nacional por la Administración Obama.

Kahn cree que el país necesita un departamento completo dedicado a la causa: “Necesitamos un Departamento de Seguridad Sanitaria bajo el paraguas de Una Sola Salud en el que se coloque a todos los departamentos relevantes para centrarse en la prevención, el control y la mitigación de enfermedades”.

En términos de gobernanza global, existe consenso en que es necesario establecer algún tipo de organismo para la cooperación internacional en la prevención de pandemias a causa de enfermedades zoonóticas. La ubicación obvia para una agencia de este tipo estaría bajo los auspicios de la ONU, aunque esto podría ser un proceso lento. Un esfuerzo impulsado por el G7 podría avanzar más rápidamente, dice Osofsky.

Mientras tanto, también señala que el enfoque debería estar en la gestión del comercio y los mercados de vida silvestre para frenar los riesgos. “Lo primero con lo que se debería empezar sería mitigar las amenazas que emanan de los mercados de vida silvestre, así como el consumo de vida silvestre en lugares donde las personas realmente no necesitan esos productos para su sustento y supervivencia”, dice. “Por supuesto, hay muchas partes del mundo donde las personas necesitan comer animales silvestres para sobrevivir, pero ese es un problema a más largo plazo relacionado con la pobreza, los sistemas alimentarios y la seguridad alimentaria. Podemos y debemos enfocarnos inmediatamente en áreas donde la vida silvestre todavía se consume pero no es esencial; los verdaderos riesgos de ese comportamiento ahora los asumimos todos. Ahí es donde debemos enfocarnos en este momento porque ahí es donde los riesgos pueden comenzar a mitigarse”.

Por supuesto, si todo esto se entrelaza en un nuevo y ajustado engranaje de mitigación de riesgos acelerada, investigación bien financiada y una gobernanza nacional e internacional más sólida, el éxito será invisible. La prevención será la cura, tan anónima y silenciosa como todos los coronavirus identificados que no se expandieron hasta convertirse en pandemias globales.